Dossier d'inscription
FICHE D’INSCRIPTION
COURSE OPEN C J S V COURSE JEUNE B M
(Entourer la catégorie)
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NOM 1: ...................................Prénom..........................sexe M F
NOM 2: ...................................Prénom...........................sexe M F
Date de naissance 1 :................Date de naissance 2 ..................
Adresse 1 :.......................................................................
.......................................................................................
Adresse 2 :.......................................................................
.......................................................................................
Tél. 1: ........................... Tél. 2……………………
Club et ligue : ..........................................
N° de licence FFTRI 1 :..........................
N° de Licence FFTRI 2 :.................................
Email:..............................................................
Pièce à fournir avec la fiche d’inscription complétée :
·
FFTRI ou 12 € pour les non licenciés FFTRI (soit 20 € pour une
équipe de licenciés et 24 € pour une de non licenciés) à l’ordre du
Triathlon Club de Liévin. Pour le run & bike avenir 2 € pour les
non licenciés FFTRI et gratuits pour les licenciés FFTRI.
Pour la course OPEN : chèque de 10 € pour chaque coureur licencié
· Photocopie des licences.
·
run en compétition datant de moins de trois mois, pour les non
licenciés.
Inscription Pasta Party du samedi soir: nombre……. X 12€=……..€
je joins un chèque à l’ordre du TC Liévin.
Certificat médical de non contre indication à la pratique du bike &
A retourner
et avant le 20 octobre 2007 pour l’open :
Mr GRISELAIN Eric
20 rue du 11 Novembre
62580 FARBUS
Les inscriptions sur place pour la course Open sont possibles, elles seront
majorées de 3 Euros et ce dans la limite des places disponibles.
Je soussigné (e) ..............................................avoir pris
connaissance du règlement du Bike & run et m’y soumettre. Date :
Signature « lu et approuvé »:
Pour les mineurs :
J’autorise .................................................................mon fils,
ma fille, à participer au Bike & run de Liévin.
Signature des parents :
avant le 14 octobre 2007 pour le championnat de France
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