Bulletin d'inscription trail Nocturne de la St Nicolas 5 décembre

Dans le cadre du Challenge des Pommiers, l’Office du Sport d’Henin Beaumont et Henin Endurance Team proposent le premier Trail Nocturne du Pas de Calais.

             LAMPE FRONTALE  OBLIGATOIRE

 

 Minime/ Cadet : 3 kms (sans macadam) Départ : 17h30

Juniors, Séniors et Vétérans : 11 kms (400m de macadam)  Départ : 18h30

Parcours : terril, ancienne voie de chemin de fer, chemin agricole

Site du départ et arrivée :

Base de loisirs des pommiers

Ravitaillement liquide à l’arrivée : soupe offerte à tous les concurrents 

Bulletin d’inscription au dos de cette page

Les 5 et 6 Décembre 2009

Le challenge des Pommiers

Nom : ……………………………………..…...Prénom : …………………………..Sexe : o F ou o M

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………….

Ville : ……………………...Code postal : ……………...Téléphone : …….…………………………….

Date de naissance : ………………………...E mail: …………..………...………..@...........................

Licence : o Non licencié o Licencié, le numéro et la fédération:……………………………….

(dans ce cas il faut un certificat médical)

Club : …………………………... Ecole : ………………………….. Entreprise : ………………………….

3 possibilités d’inscription :

·         Uniquement le Trail de la St Nicolas  samedi 5 décembre = formule A

·         Uniquement la course de la Ste Barbe  dimanche 6 = formule B

·         Pour le challenge des Pommiers ( Trail St Nicolas + Course de la Ste Barbe)  samedi 5 et dimanche 6 décembre = formule C

Formule A :

Inscription au Trail de la Saint Nicolas uniquement _ 10€* (12€) Adultes        _ 5€* (7€) minime/cadet

(100 inscrits maximum)

Formule B :

Inscription à la Course de la Sainte Barbe Uniquement: _ 7€* (9€) _ gratuit pour les enfants

Formule C :

Challenge des Pommiers = Trail de la Saint Nicolas + Course de la Sainte Barbe  _ 14€* (18€)   _3€* (5€) jeunes(M/C)

* en préinscription jusqu’au 20 novembre 2009

Droits d’inscription : ……………... Euros

Paiement par chèque  à l’ordre de l’Office du Sport, préinscription jusqu’au 20/11/2009)

Je déclare avoir en ma possession un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an et j’en joins la copie à ce présent  bulletin , ou si je suis licencié, la photocopie de ma licence F.F.A.

Ayant pris connaissance du règlement de cette épreuve :

Je soussigné (e) ______________(ainsi que mes ayants droits) déclare accepter ce règlement.

Signature* :

A :___________________ Le : /___/___/______/

*Pour les mineurs, signature des parents